Prostatakrebs – Diagnose + Behandlung

WAS IST EINE RADIKALE PROSTATATEKTOMIE?

Die radikale Prostatovesikulektomie ist eine standardisierte Operation, die bei Patienten durchgeführt wird, bei denen ein auf die Prostata begrenzter Prostatakrebs nachgewiesen wurde. Ziel der Operation ist daher eine komplette Entfernung des Tumors mit Prostata, beiden Samenblasen und den Lymphknoten. Bei der von uns durchgeführten radikalen Prostatovesikulektomie wird ein Unterbauchlängsschnitt unterhalb des Bauchnabels bis zum Schambein vorgenommen. Die Lymphknoten im kleinen Becken werden zunächst in der Fossa obturatoria, der ersten Lymphknotenstation, entnommen (wie bei Lymphknotenstaging-Operation). Danach werden zwei weitere Stationen von Lymphknoten entfernt, so dass wir mehrere „Tumorfilterstationen“ entfernt haben. Dies gewährleistet eine größtmögliche Sicherheit, die bei organüberschreitenden Karzinomen trotzdem ausreichende Radikalität und Heilungschancen gewährleistet. In einigen Fällen kann es erforderlich sein, die Lymphknoten während der Operation von einem Pathologen im Rahmen einer sog. Schnellschnittuntersuchung auf Tochtergeschwülste (Metastasen) untersuchen zu lassen.

Sind die Lymphknoten unauffällig oder liegt nur eine kleine Metastase vor, wird die Operation fortgesetzt. Die Prostata samt Samenblasen wird komplett herausoperiert. Hierbei werden, wenn ein organbegrenztes Tumorwachstum dies zulässt, die potenzerhaltenden Fasern geschont. Nach Entfernung der Prostata wird am Übergang zur Blase nochmals ringförmig Blasenhalsgewebe mit entfernt und separat vom Pathologen untersucht. In einem weiteren Schritt ist es jetzt erforderlich, den Blasenhals, der jetzt einen Durchmesser von ca. 4 cm besitzt, auf die Größe der Harnröhre einzuengen. Dies erfolgt mit einer so genannten plastischen Blasenhalsrekonstruktion und bietet (schon) den Vorteil, dass man nach der Operation sehr früh kontinent ist. Durch die hervorragende Gewebsverschieblichkeit der verbleibenden Blase ist eine Neuverbindung zur Harnröhre problemlos möglich. Die Neuverbindung zwischen der Harnröhre und der Blase wird mit einem Katheter überbrückt, der 10 Tage nach der Operation im Anschluss an eine Röntgendichtigkeitsuntersuchung entfernt werden kann. Wundflüssigkeit wird über eine kleine Drainage nach außen abgeleitet. Dieser kleine Drainageschlauch wird am 3. Tag nach der Operation entfernt. Insgesamt dauert der Krankenhausaufenthalt nach einer radikalen Prostataoperation ca. 14 Tage. Schon während des Krankenhausaufenthalts beginnen wir mit Beckenbodentraining. Wir empfehlen immer eine Anschlussheilbehandlung in einer Nachsorgeklinik, die 3 Wochen dauert und spätestens 14 Tage nach Entlassung angetreten werden sollte. Häufig gestellte Fragen im Rahmen einer radikalen Prostataoperation.

KANN DIE POTENZ AUF JEDEN FALL ERHALTEN WERDEN?
Die potenzerhaltende nervenschonende Prostataoperation ist nur dann möglich, wenn der Prostatatumor auf die Prostatakapsel beschränkt ist und die Potenzfasern nicht in der Nähe der Geschwulst liegen. Leider kann man nach einer Probeentnahme nicht sicher genug sein, inwieweit der Tumor an diese Fasern herangeht. Auch CT-, PET-Untersuchungen oder MRT-Untersuchungen erhöhen die Voraussagewahrscheinlichkeit nicht. Bei einem organbeschränkten Wachstum im Stadium T2 können die Potenzfasern jedoch erhalten werden. Nach der Operation fördert dann ein Training mit bekannten Potenzmitteln oder zusätzlichen Hilfen die Herstellung der erektilen Funktionsfähigkeit.

WIE VERHÄLT ES SICH MIT DER INKONTINENZ?
Die so genannte Stressinkontinenz, also der Urinverlust beim Husten, Pressen oder Betätigen der Bauchpresse, ist die Komplikation, vor der man als Patient die meisten Bedenken hat. Die Qualität einer Klinik richtet sich nach der prozentualen Inkontinenzrate nach radikaler Prostatektomie. Die Erhaltung der Kontinenz stellt eine große Herausforderung für den Operateur dar. Die Inkontinenzrate ist natürlich auch abhängig von der Ausdehnung des Tumors. In den ersten Wochen nach der Operation ist eine Stressinkontinenz mehr oder minder starken Ausmaßes normal. Durch entsprechende Rehabilitationsmaßnahmen ist die normale Kontinenz in der Regel nach 3 Monaten wieder vorhanden.

WAS PASSIERT, WENN DER TUMOR WEITER FORTGESCHRITTEN IST, ALS VOR DER OPERATION ERWARTET WURDE?
Es kann vorkommen, dass der Pathologe bei der Beurteilung des Operationspräparates feststellt, dass der Tumor bis an den Rand des Präparates vorgewachsen ist. Dieser Befund wird R1 oder randpositiv bezeichnet. Die Erfahrungen zeigen, dass Patienten mit diesen Befunden im Vergleich zu nicht operierten Patienten eine wesentlich höhere Überlebensrate, vor allem eine geringere Metastasierungsfrequenz haben. Wenn ein R1-Befund vorliegt, empfehlen wir eine PSA-gesteuerte Nachsorge. Wenn der PSA-Wert bei 0,0 ng/ml bleibt, ist zunächst keine weitere Therapie erforderlich. Dies setzt voraus, dass keine Hormontherapie erfolgt. Je nach Befund kann eine Hormontherapie oder ca. nach einem halben Jahr eine Strahlentherapie angeschlossen werden, die dann die Operation komplettiert und die besten Überlebenschancen sichert. Diese Bestrahlung wird ambulant in unserer Klinik durchgeführt.

HAT DIE ENTFERNUNG DER LYMPHKNOTEN IM KLEINEN BECKEN AUSWIRKUNGEN AUF DIE BEINE?
Nein. Es gibt ausreichend Umgehungskreisläufe, die eine Drainage der Beinlymphflüssigkeit sichert. Wenn im Rahmen einer Karzinomerkrankung eine einseitige Verdickung eines Beines durch ein so genanntes Lymphödem auftritt, ist das meist ein Zeichen, dass die Lymphwege durch Lymphknotenmetastasen eher verstopft sind oder dass die Beinvene im kleinen Becken durch einen Tumor eingedrückt wird und so kein ausreichender Abfluss gesichert ist.

Bei einigen Patienten wenden wir die sog. “Schlüsselloch-Chirurgie” an. Hierbei werden wie bei einer Gallenblasenentfernung über kleine Hautschnitte Instrumente in den Bauchraum eingebracht, über die die Prostata entfernt werden kann. Vorteil dieser Technik ist eine minimale Traumatisierung des Patienten. Das heißt, dass der Patient schneller als bei der Schnitt-OP wieder mobil ist und etwas schneller aus dem Krankenhaus entlassen werden kann. Die Komplikationsmöglichkeiten sind ähnlich der Schnitt-OP. Die laparoskopische OP-Technik ist jedoch nicht auf alle Patienten gleich gut anwendbar. Daher empfiehlt sich ein individuelles Beratungsgespräch bei uns.

PERMANENTE SEED-IMPLANTATION

Bei der Seed-Therapie handelt es sich um ein Verfahren, bei dem im Rahmen eines operativen Eingriffs 25-80 radioaktiv geladene Titanhülsen von nur wenigen Millimetern Größe in die Prostata eingebracht werden. Diese radioaktiven Strahler geben ca. zwei bis drei Monate lang eine therapeutisch-relevante Dosis ab, wobei die Strahlung mit der Zeit immer mehr abklingt. Die Hülsen verbleiben jedoch lebenslang in der Prostata. Diese Behandlung kann bei Patienten mit einem Frühkarzinom der Prostata angewandt werden, sofern die Prostatagröße maximal 50 ml beträgt und das Wasserlassen beschwerdefrei erfolgt.

Für die Seed-Therapie muss ca. zwei Wochen vor dem Eingriff durch einen Urologen die Prostata exakt vermessen und das Volumen berechnet werden. Diese Messungen erfolgen durch eine Ultraschall-Sonde im Enddarm. Anschließend wird durch einen Strahlentherapeuten die Anzahl der Seeds berechnet und speziell zu dem vereinbarten Operationstermin bestellt. Daher kann diese Therapie nicht kurzfristig erfolgen.

Die Seed-Implantation erfolgt in Vollnarkose und dauert ca. 1,5 Stunden. Ein Team bestehend aus einem Urologen, einem Strahlentherapeuten und einem Medizinphysiker erstellt während der Operation einen Bestrahlungsplan, der die benötigte Seed-Anzahl, das notwendige Verteilungsmuster und die genaue Position der Seeds zu den zu schonenden Risikoorganen angibt. Dieser Bestrahlungsplan wird dann durch Ultraschallkontrolle über den Enddarm und Röntgenkontrolle in der Operation realisiert und ununterbrochen optimiert. Für dieses Verfahren wird ein Dauerkatheter gelegt, da die Blase mit Kontrastmittel gefüllt wird. Der Dauerkatheter kann am darauffolgenden Tag entfernt werden.

Vier Wochen nach der Operation erfolgt in der Klinik für Strahlentherapie eine Nachplanung. Hierbei handelt sich es um eine Therapiekontrolle durch eine spezielle Computertomografie. Die auch in diesem Verfahren sichtbaren Titan-Hülsen werden gezählt und es erfolgt eine erneute Dosisberechnung. Dabei wird vor allem der Schutz der Risikoorgane Harnröhre und Darm kritisch überprüft. Hiernach erfolgt dann eine Nachsorge, die alle drei Monate einen Vorstellungstermin in der Klinik für Strahlentherapie vorsieht.

DIE KOMBINIERTE HDR-AFTERLOADING-BRACHYTHERAPIE MIT PERKUTANER STRAHLENTHERAPIE

Für Patienten mit einem lokal fortgeschrittenen Prostatakarzinom gibt es die Möglichkeit der Kombination eines Afterloading-Verfahrens (übersetzt: „Nachladeverfahren“) mit einer perkutanen Strahlentherapie (von außen, übersetzt: „durch die Haut“). Voraussetzung hierfür ist ein Prostatavolumen von weniger als 50 ml und beschwerdefreies Wasserlassen.

Nach Anfertigung der Planungscomputertomografie wird durch Strahlentherapeuten und Medizinphysiker ein Bestrahlungsplan erstellt. Dieser Bestrahlungsplan wird individuell für jeden Patienten angefertigt. Organe wie Blase oder Enddarm werden durch Lamellen („Multi-Leaf-Technik“) von der Bestrahlung abgeschirmt. Die verordnete Dosis wird auf die Prostata zentriert.

Die Behandlung beginnt zunächst mit dem Durchführen der ersten Afterloading-Bestrahlung. Diese Bestrahlung erfolgt meist stationär. In Vollnarkose werden unter Ultraschallkontrolle 8-12 spezielle Hohlnadeln parallel zum Enddarm in die Prostata eingeführt. Zur Kontrastmittelfüllung der Blase muss vorübergehend ein Dauerkatheter gelegt werden. Nach Röntgenkontrolle erfolgt dann die Bestrahlung computer- und maschinengesteuert durch ein Afterloading-Gerät. Die strahlende 192-Iridium-Quelle fährt jede einzelne Nadel ab und bestrahlt nach einem zuvor durch einen Medizinphysiker ermittelten Bestrahlungsplan. Der Eingriff dauert ca. 1 Stunde, die Bestrahlungszeit liegt bei ca. 10 Minuten. Anschließend werden alle Nadeln entfernt, so dass vom Körper nach dem Eingriff keine Strahlung ausgeht.

Einige Tage später wird dann die insgesamt knapp 6 Wochen dauernde perkutane Strahlentherapie eingeleitet, für die bereits zuvor ein Bestrahlungsplan angefertigt wurde. Vorher wird nochmals in einer Simulation die Bestrahlung erprobt und kontrolliert, wodurch die Bestrahlungsfelder auf die Haut projiziert und eingezeichnet werden. An jedem Werktag erfolgt die Bestrahlung an einem Linearbeschleuniger. Die Prostata wird zielgenau von mehreren Seiten bestrahlt.

Die Durchführung der Bestrahlung dauert zwei bis fünf Minuten. Die Behandlung wird von medizinisch-technischen Assistenten durchgeführt.

Nach Abschluss der äußeren Bestrahlung wiederholt sich die Afterloading-Bestrahlung. Danach ist die Strahlentherapie beendet und die Nachsorge beginnt.

WAS IST EINE LYMPHKNOTENSTAGING-OPERATION?

Es ist bekannt, dass es eine Beziehung zwischen dem ursprünglichen PSA-Wert bei Diagnosestellung, dem feingeweblichen Typ des Karzinoms (dem sog. Gleason-Score) und dem Lymphknotenbefall im kleinen Becken gibt.

Bei stark erhöhtem PSA-Wert oder aggressivem Karzinom ist es daher in manchen Fällen sinnvoll, diese Lymphknoten im Rahmen einer Operation vor Einleitung einer Therapie zu entfernen. Diese Lymphknotenstaging-Operation kann sowohl offen-chirurgisch als auch durch eine Bauchspiegelung (Laparoskopie) erfolgen. Ein Pathologe untersucht dann die entnommenen Lymphknoten unter dem Mikroskop unter Hinzuziehung von speziellen Verfahren und prüft, ob eine Karzinomdurchsetzung vorliegt. Sollten die Lymphknoten vom Tumor befallen sein, ist eine alleinige Therapie der Prostata nicht mehr ausreichend, weil der Tumor bereits außerhalb der Prostata wächst. Die weiteren Therapien werden dann in einem interdisziplinären Beratungsgespräch vereinbart. Es wird dann weiterhin ausgeschlossen, ob auch höhere Lymphknotenstationen befallen sind. In Abhängigkeit von der Situation erfolgt dann die weitere Therapie entweder in Form einer kombinierten Strahlentherapie mit Erfassung der Lymphabflusswege, einer Kombinationstherapie mit Hormonen oder einer alleinigen Hormon/Chemotherapie. Das weitere Vorgehen ist individuell sehr unterschiedlich und muss von Fall zu Fall von einem Team aus Urologen, Strahlentherapeuten und Onkologen gemeinsam mit dem Patienten besprochen und entschieden werden.

Die Prostata und vor allem das Prostatakarzinom wachsen abhängig vom Testosteron, also dem männlichen Geschlechtshormon. Verringert man den Testosteronspiegel im Blut oder die Wirkung des Testosterons an der Prostata, spricht man von einer antihormonellen Therapie. Diese Therapie wird daher streng von der aggressiveren Chemotherapie unterschieden, bei der Tumorzellen abgetötet werden. Bei der antihormonellen Therapie kommt es zu einem langsameren Wachstum bzw. einem Wachstumsstillstand der Prostata und des Prostatakarzinoms. Bei einer großen Prostata kommt es nach einigen Monaten sogar zu einer Schrumpfung des Organs. Die Anwendungsgebiete der antihormonellen Therapie sind vielfältig. Liegt bspw. ein Prostatakarzinom vor, bei welchem ein erhöhtes Risiko besteht, dass es bereits außerhalb der Prostatakapsel wächst oder Tochtergeschwülste (Metastasen) nachgewiesen wurden, ist eine alleinige Therapie der Prostata durch Operation oder Bestrahlung nicht ausreichend, sondern eine Kombinationstherapie sinnvoller. Bei älteren Patienten, die keiner weiteren belastenden Therapie zugeführt werden können, wird in vielen Fällen nur eine antihormonelle Therapie durchgeführt. Außerdem wird bei einigen Patienten zur Vorbereitung und begleitend zu einer Strahlentherapie eine antihormonelle Therapie zusätzlich empfohlen. Bei der antihormonellen Therapie werden Tabletten und Spritzen (sog. Depot-Spritzen, die einen oder drei Monate wirken) eingesetzt. Der Therapieerfolg wird durch PSA-Bestimmung und transrektalen Ultraschall überwacht. Nach einigen Jahren kann es allerdings unter der Therapie zu einem erneuten Wachstum des Karzinoms kommen. Dann kann das Präparat gewechselt oder eine andere Therapieform (z. B. HIFU, Chemotherapie, Bestrahlung) gewählt werden.

Eine gegen das männliche Geschlechtshormon Testosteron gerichtete Behandlung unter Einschluss so genannter LHRH-Agonisten (z. B. Goserelin oder Triptorelin) oder von Antiandrogenen (z. B. Flutamid oder Bicalutamid) wird als antihormonelle Therapie des Prostatakarzinoms bezeichnet (siehe auch unter Antihormonelle Therapie). Ist diese Behandlung nicht oder nicht mehr ausreichend wirksam, spricht man von einem hormonunempfindlichen (hormonrefraktären) Prostatakarzinom.

Um die Möglichkeiten einer antihormonellen Behandlung vollständig auszuschöpfen, kann dann unter Umständen eine Behandlung mit Medikamenten erwogen werden, die zu einem weiteren Hormonentzug und einem möglichen Tumoransprechen führen können. Hierzu zählen das Absetzen des Antiandrogens (Antiandrogenentzug), die Verwendung eines anderen Antiandrogens, eine Therapie mit den Medikamenten Ketoconazol oder Finasterid, dem Nebennierenrindenhormon Cortisol oder so genannten Aromatasehemmern. Mit Ausnahme des Antiandrogenentzugs sind die übrigen genannten Verfahren jedoch nicht hinreichend und reproduzierbar durch Studien gesichert. Sofern die o. g. Maßnahmen nicht Erfolg versprechend oder nicht durchführbar sind, kommen Chemotherapiemedikamente in Betracht, die an unterschiedlichen Stellen in der Tumorzelle angreifen und das Tumorwachstum hemmen oder die Tumorzellen zum Absterben veranlassen können. Hierzu zählen Medikamente, die den Spindelzellapparat der Tumorzellen während der Zellteilung beeinträchtigen. Beispiele sind Estramustin oder chemische Ersatzstoffe von Extrakten des Immergrüns (Vinca-Alkaloide) oder aus Eiben (Taxane). Zum Einsatz kommen u. U. auch Medikamente wie Anthrazykline oder Antimetabolite. Vor allem die Medikamente Docetaxel, Mitoxantron und Vinorelbin wurden eingehender in größeren Studien geprüft und zeigten bei etwa 30-60 % der Patienten einen PSA-Abfall um mindestens die Hälfte des Ausgangswerts. Ein solcher Abfall des PSA-Werts gilt als ein möglicher Maßstab für eine Verbesserung der Lebenserwartung.

Für die Erstbehandlung gilt derzeit eine Behandlung unter Einschluss von Docetaxel als Standardtherapie. Mit einer Chemotherapie wird häufig auch eine Verbesserung der Lebensqualität und eine Verringerung von Schmerzen erzielt. Hinsichtlich der ergänzenden Behandlung von Krankheitssymptomen oder Behandlungsnebenwirkungen  siehe unter Supportivtherapie.

Sowohl die Tumorerkrankung als auch die Behandlung können zahlreiche Begleiterscheinungen mit sich bringen, die die Lebensqualität beeinträchtigen und durch unterstützende (supportive) Behandlungsmaßnahmen gebessert oder gelindert werden können. Dies betrifft nicht nur mögliche Nebenwirkungen der lokalen Tumorbehandlung infolge der Operation oder der Strahlentherapie, sondern auch Krankheitssituationen, bei denen die Erkrankung in andere Organe, z. B. den Knochen oder in Lymphknoten, gestreut hat. Mögliche Begleiterscheinungen oder Therapienebenwirkungen, die oft erfolgreich medikamentös behandelt werden können, sind:

• Schmerzen infolge von Tumorabsiedlungen im Knochen, Knochensinterungen oder -frakturen;
• eine Blutarmut (Anämie) infolge der Tumorausbreitung im Knochen bzw. Knochenmark, der Strahlentherapie größerer Knochen(mark)abschnitte sowie der antihormonellen Therapie oder Chemotherapie; und
• ein verstärkter Knochenschwund (Osteoporose) mit erhöhtem Risiko für Knochenbrüche infolge einer antihormonellen Behandlung oder eines Knochenbefalls durch die Tumorerkrankung.

Eine unterstützende (supportive) Behandlung umfasst dabei sowohl eine zufriedenstellende Schmerztherapie als auch eine Behandlung der Blutarmut mittels Erythropoetin und eine knochenstabilisierende Therapie mit Bisphosphonaten. Im Einzelfall kommen zusätzliche Supportivmaßnahmen in Betracht. Diese können eine gezielte Strahlentherapie schmerzhafter Knochenabschnitte, eine Versorgung mit einem Stützkorsett, krankengymnastische/physiotherapeutische Maßnahmen, eine Behandlung ausgeprägter Hitzewallungen, eine Thromboseprophylaxe oder eine begleitende psychologische Betreuung beinhalten. Zu erwähnen ist dabei auch die eventuell verstärkte Überwachung und Behandlung anderweitiger Begleiterkrankungen (z. B. Herzmuskelschwäche, Herzrhythmusstörungen, Thromboserisiko), die durch die Tumorerkrankung und deren Therapie beeinflusst sein können. Eine gute Supportivtherapie stellt somit heute einen unverzichtbaren Bestandteil einer umfassenden, ganzheitlichen Tumorbehandlung dar.